מילוי זכויות בהגשת תביעה לביטוח סיעודי

כך תדאגו למלוא זכויותיכם בהגשת תביעה לביטוח סיעודי

ביקורת שערכה רשות שוק ההון הביאה לפרסום נוהל חדש להגשת תביעות לביטוח סיעודי שייכנס לתוקפו עד נובמבר 2019. מהן זכויות המבקש ואיך עושים את זה?

בעקבות ביקורות שערכה בשנים האחרונות רשות שוק ההון בחברות הביטוח בנושא יישוב תביעות, הגיעה הרשות למסקנה כי יש מקום להסדיר הליך זה בביטוח סיעודי. בנובמבר 2018 פרסמה הרשות חוזר בנושא שיכנס לתוקף באופן מדורג עד ספטמבר 2019 והוראותיו יבואו במקום ההוראות הכלליות שקבועות בחוזר יישוב תביעות. ההוראות החדשות יצרו מהפך. כך תדעו את זכויותיכם בעת הגשת תביעת סיעוד.

הגשת התביעה

לאחר הפניה הראשונית לחברת הביטוח, תשלח לך חברת הביטוח טפסי תביעה מתאימים, לרבות טופס ויתור סודיות, מכתב הדרכה למילוי הטפסים והכללים לקבלת גמלת סיעוד לא יאוחר מיום עסקים אחד ממועד הפנייה (למעט במקרים בהם הפנייה נשלחה באמצעות דואר או פקס, בהם הטפסים ישלחו לא יאוחר מחמישה ימי עסקים). חברת הביטוח תפעל להשיג בעצמה כל מידע שבאפשרותה להשיג באמצעות טופס ויתור סודיות.

יש עם מי לדבר

חברת הביטוח תמנה נציג שירות אשר יהיה איש קשר מטעמה וילווה אותך לאורך כל הליך הטיפול בתביעה. פרטי ההתקשרות יימסרו לך יחד עם הודעת קבלת המסמכים. הנציג האישי יעדכן אותך בשיחה טלפונית בתוך שני ימי עסקים ממועד קבלת הטפסים (או חמישה ימי עסקים במקרה בו פנית בדואר או בפקס) ויודיע אם התקבלו במלואם.

הערכה תפקודית

חברת הביטוח תקבע, על סמך המידע הנמצא ברשותה, ולא יאוחר מ-20 ימי עסקים מיום קבלת המסמכים האם הנך זכאי לתגמולי ביטוח או שיש להפנות אותך להערכה תפקודית. לתשומת ליבך, על חברת הביטוח להתחשב גם בהערכה תפקודית שעברת על ידי המוסד לביטוח לאומי או חברת ביטוח אחרת, בטרם הפנייתך להערכה תפקודית. ההחלטה להפנות אותך להערכה תפקודית תנומק על ידי חברת הביטוח ותתייחס לסיבות שבגינן המידע הקיים בידה אינו מספק.

לא יאוחר מ-3 ימי עסקים ממועד זה, תיצור עמך חברת הביטוח קשר, לתיאום מועד לביצוע הערכת תפקוד, שתבוצע לא יאוחר מ-3 ימי עסקים מהמועד שבו יצרה עמך קשר, אלא אם ביקשת שההערכה תתבצע במועד מאוחר יותר.

באפשרותך לבצע את הערכת התפקוד בנוכחות נציג מטעמך או לוותר על אפשרות זו (למעט אם הנך תשוש נפש). באפשרותך לבצע את הערכת התפקוד בשפה אותה אתה דובר או באמצעות מתורגמן מטעמך. לתשומת ליבך, המעריך אינו מוסמך להכריע בשאלה אם הנך תשוש נפש אלא רק רופא מומחה לעניין זה, כגון פסיכיאטר או רופא מומחה בתחום הגריאטריה.

באפשרותך לקבל את ממצאי ההערכה במקביל לחברת הביטוח ולא יאוחר מ-3 ימי עסקים מהמועד שבו נערכה ההערכה. הערכה תכלול, תיעוד מפורט של מהלך ההערכה, ביחס לכל אחת מהפעולות הנבחנות, וכן התייחסות לבדיקות ולמבחנים שבוצעו. לרבות מידע שנמסר, תיאור של המעריך בדבר אופן ביצוע הפעולות, והתרשמות המעריך בדבר יכולתך לבצע אותן באופן עצמאי, בהתבסס על הערכת התפקוד ועל מידע רפואי נוסף שהעבירה חברת הביטוח לספק לצורך ביצוע הערכת התפקוד.

על חברת הביטוח להכריע האם אתה זכאי לתגמולי ביטוח לא יאוחר מ-15 ימי עסקים מיום קבלת תוצאות הערכת התפקוד. במידה והחליטה לדחות את תביעתך, תנמק החברה את החלטתה ותציין אלו פעולות אינך מסוגל לבצע בכוחות עצמך.

ביצוע חקירה

באפשרות חברת הביטוח לבצע חקירה, במידה וקיים יסוד סביר להעריך כי יכולתך התפקודית שונה מזו המתוארת במידע שברשותה. עם זאת, לחוקר, או מי מטעמו, אסור לגרום לך, או למי מטעמך, בכל צורה שהיא, לבצע פעולות. החקירה היא רק תיעוד של פעולותיך כהווייתן ואינה הערכה למצבך התפקודי או הרפואי. החקירה לא תשמש לבחינת תשישות נפש ולא תעבור לעיונו של המעריך התפקודי.

במידה והחליטה החברה לדחות את תביעתך על סמך ממצאים שעלו במסגרת חקירה, תצרף החברה להחלטתה גם את מועד ביצוע החקירה ומיקומה וכן תמונה מתוך החקירה ממנה ניתן יהיה לאמת את זהותך.

זכותך לערער

באפשרותך לערער בכל עת על כל החלטה לרבות על תוצאות הערכת תפקוד ובאפשרותך למצות את זכויותיו על פי כל דין, לרבות הגשת תביעה לבית משפט נגד חברת הביטוח. במידה שפנית לחברת הביטוח בעקבות החמרה במצבך לאחר דחיית התביעה, על חברת הביטוח לראות בפנייתך תביעה חדשה.

חוזר זה מבטיח הליך יישוב תביעות מהיר, ככל הניתן, הוגן, המצריך טרחה מינימלית מצד המבוטח, שלרוב כאמור נמצא בגיל מבוגר. עם זאת, החוזר מעניק לחברות הביטוח כלים להתמודדות עם מקרים בהם המבוטח אינו זכאי לתגמולי הביטוח הסעודי. החוזר הינו חלק מאסטרטגיה מבורכת אותה מנהיגה הרשות להסדרת השירותים הניתנים למבוטחים.